肘劳（肱骨外上髁炎）中医诊疗方案一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY∕T 001.1～001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1995 年）。
（1）多见于特殊工种或职业，如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者。
（2）肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展。拧衣服、扫地、端壶倒水时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失。
（3）肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，前臂伸肌群紧张试验阳性，伸肌群抗阻试验阳性。
2.西医诊断标准
参照《临床诊疗指南·疼痛学分册》 中华医学会编著，人民卫生出版社，2007 年）。
（1）常缓慢起病，多见于特殊工种或职业，如木工、钳工、矿工、网球运动员、打字员等。
（2）因肘关节的受累，而导致肘关节疼痛，用力或劳累后疼痛加重，休息后减轻。
（3）握拳、伸腕及旋转动作可引起肱骨外髁处疼痛加重。
（4）查体有肱骨外上髁、桡骨头及二者之间局限性、极敏锐的压痛，皮肤无炎症，肘关节活动不受影响。
（5）伸肌腱牵拉试验（Mills）阳性。
（6）肘关节 X 线正侧位片证实无骨质病变，有时可见钙化阴影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反应等。
（二）证候诊断
1.瘀血阻络证：肘部肿痛或刺痛拒按，提物无力，活动痛增，夜间加重。舌质暗红，苔黄，脉弦涩。
2.气血亏虚证：起病时间较长，肘部酸痛反复发作，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜揉，可见少气懒言，面色苍白。舌淡苔白，脉沉细。
二、治疗方法
（一）针灸治疗
1.毫针治疗
（1）取穴：肘髎、曲池、尺泽、手三里、合谷、阿是穴。
（2）辨证配穴：瘀血阻络证：膈俞、血海；气血亏虚：足三里。
（3）操作方法：针刺穴位常规消毒后， 1.5 寸毫针直刺或斜刺，肘髎、曲池、尺泽、手三里、合谷等腧穴施以平补平泻手法，膈俞、血海等腧穴行提插捻转泻法，足三里予以重插轻提补法，阿是穴可作多向透刺或多针齐刺，留针 30 分钟。每天治疗 1 次。
2.灸法
（1）常规灸法
①悬灸
分温和灸、回旋灸、雀啄灸，术者手持艾条，将艾条的一端点燃，直接悬于施灸部位之上，与之保持一定距离，使热力较为温和地作用于施灸部位。其中肘髎、曲池、尺泽、手三里、合谷等腧穴可采用温和灸、回旋灸，每穴距皮肤2～3 cm施灸10～15分钟，以皮肤红晕为度，每日治疗1次；膈俞、血海等腧穴可采用雀啄灸，于施灸部位上距皮肤2～3 cm 处，对准穴位，上下移动，使之像鸟雀啄食样，一起一落，忽近忽远地施灸，每穴距皮肤2～3 cm施灸15～20分钟，以皮肤红晕为度，每日治疗1次。
②直接灸法
足三里穴可采用直接灸法，首先在穴位皮肤局部可先涂大蒜汁、凡士林、甘油等以增加粘附或刺激作用，然后将艾炷粘贴其上，自艾炷尖端点燃艾炷。在艾炷燃烧过半，局部皮肤潮红、灼痛时术者即用镊子移去艾炷，更换另一艾炷，连续灸 3～5 壮，隔日一次。
③隔物灸法
曲池、手三里、合谷等腧穴可选用隔物灸法，用鲜姜切成直径大约2～3 cm、厚约0.14～0.16 cm的薄片，中间以针刺数孔，然后置于应灸的腧穴部位或患处，再将艾炷放在姜片上点燃施灸。当艾炷燃尽，易炷再灸，连续灸3～5壮，隔日一次。
④温针灸法
肘髎、曲池、尺泽等腧穴针刺得气后，选用1～2个腧穴施以温针灸，将2～3 g 艾绒包裹于毫针针柄顶端捏紧成团状，或将1～3 cm 长短的艾条段插在针柄上，点燃施灸，待艾绒或艾条燃尽无热度后除去灰烬。连续施灸2～3壮，留针30分钟，每日一次。
（2）热敏灸疗法
热敏灸操作规范：采用纯艾条，每次治疗以腧穴热敏现象消失为度，每日 1 次。
①热敏腧穴分布：以患侧局部及颈部为高发区，热敏腧穴多出现在曲池、肘髎、手三里、手五里、阿是穴等区域。
②灸疗操作：治疗室内温度保持在 24℃～30℃，选择舒适体位，充分暴露部位；治疗工具为两支热敏灸艾条，根据上述腧穴出现热敏现象不同，按下述步骤分别依序进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法施灸操作：先行回旋灸 2 分钟温热局部气血，继以雀啄灸 1 分钟加强敏化，循经往返灸 1 分钟激发经气，再施以温和灸发动感传、开通经络。
③热敏灸感及疗程：在灸疗过程中出现了扩热、透热、传热、表面不热深部热、局部不热远端热、非热觉等热敏灸感时均为有效灸感，对患者实施个体化饱和灸量，直至完成四相传导（以腧穴热敏化现象消失为度），都是取得疗效的关键。热敏灸通过“小刺激大反应”、“气至病所”，最大限度提高临床疗效。每日治疗 1 次。
3.刺络放血
患者取坐位，患肘屈曲，在患侧局部找到压痛点，进行局部消毒后用皮肤针在局部叩刺至局部皮肤渗血，使之出血少许，隔日 1 次。
（二）其他疗法
1.穴位注射：患肘屈曲，一般选用阿是穴，常规消毒后，用丹参注射液、当归注射液等注入。如仍有疼痛，7 天后再注射 1 次。
2.推拿治疗：先用扌衮法、按法、揉法等手法作用于肘部，继以弹拨法、擦法及一指禅推法等手法作用于曲池、肘髎、手三里、手五里、阿是穴、合谷等腧穴。每次治疗 10～15 分钟，每日或隔日 1 次。
3.中药外敷：选用延胡索、白芥子、独活、伸筋草、千年健、川芎等药物研磨外敷局部或制成膏剂敷于局部。隔日 1 次。
4.小针刀：用拇指找准压痛点，做好标识，常规消毒后，按照小针刀进针四步法进针，按纵形切开分解粘连，顺前臂伸肌肌腱纵轴作条线状松解，出针后，针刀口用无菌纱布贴敷。7 天治疗 1 次。
5.物理治疗：根据病情需要，可采用局部红外线、激光等物理治疗。
（三）健康指导
1.注意局部保暖，防止寒冷刺激。
2.避免从事拧衣、提物、打字等腕力劳动较多的活动。
3.患者可配合自我按摩，局部热敷等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.疗效评估判断标准：参照蒋协远、王大伟主编《骨科临床疗效评价标准》中Verhaar 网球肘疗效评估判断标准。
治愈：肱骨外上髁疼痛消失，握力恢复，握拳及腕关节背伸、旋转时不诱发疼痛。
显效：肱骨外上髁疼痛偶尔发生，用力活动后出现疼痛，握力基本恢复正常，腕关节背伸时不诱发疼痛；检查 mills 征阴性，却可发现阴性压痛点。
有效：用力活动后肱骨外上髁感觉不舒服，但与治疗前比较有好转，感觉握力轻微或中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛。
无效：肱骨外上髁疼痛没有减轻，患者对治疗结果不满意，感觉握力明显下降。
2.肘关节功能评分：参照 An KN， Morrey BF. Biomechanics of the elbow. In：Morrey BF，ed. The elbow and its disorders. Philadelphia： WB Saunders，1985，43-61 中改良 An 和 Morrey 肘关节功能评分进行疗效评分。（附表一）
治愈：改良 An 和 Morrey 肘关节功能评分为 90-100 分。
显效：改良 An 和 Morrey 肘关节功能评分 80-89 分。
有效：改良 An 和 Morrey 肘关节功能评分 70-79 分。
无效：改良 An 和 Morrey 肘关节功能评分＜70 分。
（二）评价方法
7 天为 1 疗程，共治疗 2 疗程。每疗程前、第 1 次治疗后、每疗程结束后（包括不足 7 天痊愈者）按照 Verhaar 网球肘疗效评估判断标准进行疗效评价并用改良 An 和Morrey 肘关节功能评分进行疗效评分。
附表一：
Mayo Elbow Performance Index改良 An 和 Morrey 评分（Modified An and Morrey functional rating system），亦称之为 Broberg 和 Morrey 评分。
改良 An 和 Morrey 肘关节功能评分
摘自：An KN， Morrey BF. Biomechanics of the elbow.In：Morrey BF，ed. The elbow and its disorders. Philadelphia： WB Saunders，1985，43-61
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编辑：小小
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