理赔调查是理赔流程中的一个环节，部分案件在理赔处理过程中会发起调查，核实案件的相关情况。
理赔调查分类
理赔调查通常会分为存疑风险案件和高额风险案件两大类。
存疑风险案件：
一般是指理赔审核人员根据历史经验、以及案件资料、理赔风控模型提示、理赔欺诈风险评估模型等，认为案件存在一定的疑点，理赔人员根据具体的案情和自身的工作经验，有针对性的发起调查。
高额风险案件：
这一类案件通常是不区分是否存在明确的调查疑点，只根据风险管控的要求，对于赔付金额达到一定值的理赔申请，除了符合调查例外的情形之外，都需要进行调查理赔案件。
存疑风险
存疑风险案件又分为几大类：事故原因存疑、事故处理过程存疑、事故日期存疑、证明材料存疑、有逆选择、不如实告知倾向等。
事故原因存疑
1、强射幸性险种被保险人死因存疑，例如意外险被保险人存在猝死、死因不明或自杀可能性等。
2、意外险理赔申请，存在以疾病为近因等事故原因不明或存疑的。
3、伤情、部位、检查、治疗方案、治疗周期、医疗费等与申请的事故、疾病不相吻合，诊疗过程存在不合理情形。虽是意外出险申请意外险理赔，但治疗药品多数为疾病；住院时间过长或过短，与实际伤情不符合的。
事故处理过程存疑
1、事故发生地或发病地距离就诊医院较远，急诊未就近治疗且无明显合理解释。
2、存在挂床住院、不合理用药、不合理检查、串通伪造病历等可能的。
3、同一出险人频繁小额理赔件，一年内达到4次（规则不完全一致）及以上且存在疑点的。
4、同一销售人员、同一区域或同一医院频繁出现同类事故的赔案。
事故日期存疑
出险时间距离保单生效日、等待期届满日、复效生效日、责任终止日等日期比较近的，例如当天生效当天出险，等待期届满后不久就开始诊治慢性疾病等。
证明材料存疑
1、事实不清晰，多项证明材料之间存在表述不一致，或者是前后矛盾。
2、证明材料存在涂改、伪造等虚假嫌疑；或者是措辞不专业、描述不合理等异常情况，例如男性出险，病历体征为女性。
3、不配合提供应当且可以提供的证明材料，或者是超范围主动提供证明材料。
有逆选择、不如实告知倾向
1、各项诊疗资料中存在既往病史，不如实告知或投保前疾病可能的。
2、既往无病史，但因糖尿病、高血压、肾病肝病等慢性疾病首次申请，存在不如实告知或带病投保可能的。
3、意外伤害事故可能是由于非承保范围高危职业所致。
以上仅为部分调查点，实际是否发起调查需要审核人员处理时结合实际案情做出决定。
理赔调查目的主要是为了防范保险欺诈、核定理赔损失、通过理赔调查发现产品、承保、保全等保险业务中的风险和缺陷，进而优化。
理赔调查看似是保险公司为了自身利益，但实际并非如此。
理赔款来源于客户交的每一份保险费，保险欺诈一旦得逞必然是损害了众多善意的投被保险人的合法权益，损害了保险的公正性和公平互助性。
保险公司负有管理客户所缴纳的保险费，并且维持保险理赔公平公正性的责任，理赔调查也是履行责任的一种手段。
所以一定不要抱有侥幸心理，要是涉嫌保险欺诈了，可就麻烦了。
