门诊病历书写格式
1、就诊日期、科室； 2、主诉； 3、现病史； 4、既往病史； 5、查体和专科状况
； 6、辅助检查结果； 7、病历记载
的右下方写诊断或印象诊断； 8、诊治意见； 9、医师签名。
门诊病历书写范文一（初诊）
徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：主诉胸闷、气急10天 现病史：患者10天前上感后呈现
呈现
胸闷、心悸不适，活动后病症
加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无显然
效果，今来我院就诊。 既往史：原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体魄
检查：PE：普通
状况
，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎 冠心病 高血压病（Ⅰ级，高危） 处置
： （1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部X线摄片（未发现显然
异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片 50mg×100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10g20包 10g Bid po （6）留意
事项：休息，避免
激动
，避免
感冒 （7）随诊，倡议
休息三周 签章：签名:XXX
门诊病历书写范文二（复诊）
徐浦中医院 内科 2017-X-X 复诊：患者胸闷、心悸较前好转 体魄
检查：PE：普通
状况
，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（Ⅰ级，高危） 处置
:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片60# 3# tid （3）继续服用慢心律片，1# tid （4）留意
休息，随诊。 签章：签名:XXX
门诊病历书写范文三（妇科）
徐浦中医院 内科 2017-X-X 主诉：停经38天 现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠实验
（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16 婚育史：已婚 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂
，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处置
： （1）B超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签章：签名:XXX
门诊病历书写留意
事项
1、门诊病历书写应及时，记载
应细致
、分明
。门诊病历首页基本
资料
全面，病历记载
用蓝黑钢笔或黑色油圆珠笔书写，字迹要分明
、不涂改。如有药物过敏，须标明。无药物过敏，写“未发现”。 2、主诉内容是主要病症
和体征，长篇大论
、规范
。 3、重要的或本病相关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。现代病史内容要完好
、规范
。复诊病人可连续写（可写“上诊复诊”、“病史同前”、但不能写“上证”，需写上病情变化和体魄
检查）。育龄妇女必需
问末次月经。
1、现病史主要书写什么？ 【答】起病状况
、主要的病症
和特性
、病情的展开
与演化
、随同
病症
、诊疗经过。
2、病史记载
需求
填写哪些内容？ 【答】需求
记载
的内容很多，医生最关注的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体魄
检查、化验检查、特殊检查。
3、病历书写的重要性有哪些？ 【答】①是正确诊断疾病和决议
治疗计划
所不可缺乏的重要依据
，也是临床医师必需
控制
的基本
功。 ②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，权衡
医疗水平
的重要资料
； ③是中止
临床科研和临床医学教育的重要资料
； ④是病人的安康
档案，也是预防保健事业的原始资料
； ⑤是处置
医疗纠葛
、审定
伤残等的重要法律依据
。
