在今年GLP-1产品频频刷新数据的情况下，国内市场对药王和重磅炸弹有了新的期待：随着药物研究的发展，以及生活水平和疾病认知水平提升，肿瘤领域之外有了更多蓝海。
不少目光转向了自免领域。全球范围内，自身免疫疾病是第二大疾病市场，但是自免创新药始终未能在中国打开局面。2022年全球自身免疫疾病药物市场规模约1317亿美元，而中国自身免疫疾病药物市场规模约36亿美元，不及司库奇尤单抗一个产品全球一年的销售额。
药王修美乐2010年就已进入中国，但直到修美乐临近专利期黄昏，这款产品在国内销量才刚刚来到10亿人民币的关口。修美乐在中国的历程，是国内自免领域发展历程的一个缩影：很长一段时间内自免药物临床渗透率都很低，能承担高昂用药费用的患者稀少，进入医保后，修美乐又被本土企业以价格更优的国产替代药挤压了空间。自免创新药从无到有，从进口到国产，从昂贵到价格适中，这一历程正在快速发生。
自免创新药的临床疗效是不可否认的，且发病患者多为青壮年、女性患者占比高，用药周期长，未被满足的需求巨大。根据弗若斯特沙利文报告，到2030年中国自免药物市场规模约为230亿美元。但结合自免创新药供给、市场教育和药物可及性来看，国内自免领域成长为第二大疾病市场仍需要耐心等待，更不能将全球自免药物的销售情况照搬到中国。
来源：弗若斯特沙利文报告
01 千亿市场是否真实？
自免领域出药王，从全球市场来看，2022年全球药品销售额TOP100中共有22个自免类药物，合计实现974亿美元销售额，平均每个药物实现44亿美元销售额。
但从地区销售构成来看，美国市场才是缔造药王的关键。以2022年销售额计，全球销量最高的7款自免药物中，美国市场营收占比均超过50%，其中修美乐（阿达木单抗）、度普利尤单抗和瑞莎珠单抗的美国市场营收贡献更是超过75%。
2022年全球TOP 7自免药物销售情况，单位：亿美元
美国的销售数据是建立在美国的自免患者数量上的。根据美国国家环境健康科学研究所2022年更新的数据，自身免疫性疾病影响了美国超过2400万人。而根据美国自身免疫相关疾病协会（AARDA）估计，全美的自免患者数量高达5000万。也就是说，有10%-20%的美国人患有自免疾病。
美国的自免诊断市场也是全球之首，据Kalaroma Information在2016年的报告，北美市场占据全球自免诊断市场的42%，欧洲市场约为全球市场的37%，而中国市场仅占全球市场的3%。
国内自免诊断市场至今仍在起步期，根据过敏和自免体外诊断公司浩欧博的招股书，国内自免诊断市场规模在2018年时仅为11亿元。行业人士称，按体检人群5%的自身抗体阳性率进行保守估算，中国自身免疫疾病诊断市场总量应在70亿元左右。
再向下探究原因，是国内普遍还不关注自免疾病，尤其是基层医疗机构。由于自免患者症状往往不危重，可能导致医疗工作者不重视，患者也有充分的时间去上级医院就诊，多数二级及以下医院尚不具备诊断自身免疫性疾病的能力。同时低诊断水平导致了自身免疫性疾病的低确诊率，自免患者往往被分流至肾内科、肝病科、血液内科、内分泌科等进行诊疗，致使中国还存在庞大的潜在患者群体。
据不完全统计显示，中国自免疾病患者数量约5000万人，但如果把“自免疾病”替换为“风湿病”，国内市场空间的广阔就更加显而易见。类风湿关节炎、痛风性关节炎、过敏性哮喘等常见疾病均被包含至风湿免疫科。
2019年，卫健委发文要求和鼓励医院建设风湿免疫科，全国的三级医院必须建风湿科室且配备10张床位，同时医院应具有独立的检验科支持风湿免疫疾病的常规检查。
风湿科虽然是国内自免的重点科室，但据北京协和医院风湿免疫科专家胡朝军，2021年全国2427家三级医院大概只有770多家有独立的风湿科，意味着还有1657家三级医院必须设立独立的风湿免疫科。
参考国内肿瘤医院的发展历程，在2000年-2009年的快速发展阶段，肿瘤医院数量迅速发展并很快突破了100家，肿瘤医疗服务市场规模随之提升。
不论是横向对比成熟市场，还是纵向回望肿瘤领域，自免领域发展都有广阔前景，药物市场也的确有千亿潜力，但我国整体基础薄弱，放量仍会较为缓慢。
02 药物供给，本土企业可否跟上？
某种意义上，自免药物与耗材器械的发展趋势可以说非常相似。从需求缺口满足看，在提高渗透率方面压力非常明确：根据《中国银屑病疾病负担和患者生存质量调研项目研究报告》和《中国特应性皮炎患者生存状况调研报告》，国内近62%以上的患者对银屑病治疗结果不满意，超过75%的医生对特应性皮炎现有治疗方案不满意；从供给侧，自免药物仍是优质的创新切入领域：国内非甾体抗炎药（NSAIDs）、传统改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素等传统疗法仍是主流，已上市自免生物药基本来自MNC。
自免疾病机制复杂，新靶点药物的药效和毒副作用评估难度大、研发存在壁垒，治疗方法与商业化模式和肿瘤有巨大差异。根据研发客统计，国内众多入局自免产品研发的企业中，深耕者仍是少数。A股和H股上市近80家新药研发“活跃分子”，有43家企业入局自免赛道，但28家（65%）自免管线产品在2个以下，仅5家（12%）公司在研产品超过3个。
不过，本土部分药企在特应性皮炎、银屑病、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等疾病领域，已取得了初步的研发成效。就银屑病领域而言，有多款药物走到上市申请获3期临床阶段，研发进度靠前的药企包括恒瑞医药、康方生物、荃信生物、三生国健等。
国内部分银屑病管线
国内自免领域起步较晚，因此还处在一个可以摘低垂果实的时候。不少自免的靶点和PD-1一样是广谱的。PD-1虽然早已是内卷代名词，但是当时在PD-1竞争中能名列前三、前四的厂家，都已凭借着它蜕变成Biopharma。IL-17、IL-5、IL-4等都是已经验证过的大品种，如果临床进度在国内排在前列，完全有机会做me-better产品出来，用差异化设计不断扩增市场空间，抢占仍被MNC主导的国内市场。
这也意味着本土企业与巨头之间的商业化博弈将逐渐激烈。例如最早被争夺市场的修美乐即阿达木单抗，目前国内已有7款生物类似药阿达木单抗上市，进了医保的修美乐首年费用和每年维持费用仍在3万元以上，而国产阿达木单抗如格乐立、汉达远、苏立信等，通过援助计划等方式首年费用和每年维持费用仅需1.5万元左右。
今年8月，*国产乌司奴单抗也申报上市，这款生物类似药QX001S由荃信生物和中 美华东联合开发，用于治疗成年中重度斑块状银屑病。
值得一提的是，国内自免领域由于发展时间不长，靶向小分子免疫抑制剂近年开始出现并展现了和生物制剂显示出“分庭抗礼”的能力。小分子免疫抑制剂特别是JAK抑制剂的主要特点是药效好、起效快。以乌帕替尼为代表的第二代JAK抑制剂2019年在美国上市，2022年在中国上市，2023年仅上半年全球销售额已超过16亿美元，2023年第三季度销售11亿美元，增长约为60%。
乌帕替尼全球销售额数据，单位：亿美元
“乌帕替尼的销售额迅速增长，体现了市场的接受程度非常之高。在欧洲一个类风湿关节炎中对JAK抑制剂和生物制剂治疗的满意度调查中发现，患者和医生对JAK抑制剂治疗的满意度都已经远远超过了生物制剂。另外，一个在澳洲患者的真实世界数据研究发现：类风湿关节炎首发患者中使用JAK抑制剂的比例和一线用药选用JAK抑制剂的比例呈现升高趋势。”凌科药业创始人万昭奎博士称。凌科药业是以第二代高选择性JAK抑制剂和第三代组织特异性JAK抑制剂的开发为核心的自免创新药研发公司，公司多个产品进入临床，并于今年成功完成C轮融资。
“相对生物制剂，小分子抑制剂的生产、运输、储藏更加方便，监管机制也比较成熟，价格优势突出。因为采用口服给药方式，病人依从性高。从公开的数据上能看到，相较于生物制剂，新上市的类似小分子JAK抑制剂在临床上展现了较生物制剂更优的的疗效，同时起效也较快。根据市场反馈，国内患者和医生对小分子免疫抑制剂的接受程度比海外更高，除了疗效和起效速度之外，价格也是一个重要因素。可以说，国内小分子免疫制剂的推广程度远快于海外。”
根据公开数据，目前由国内公司主导研发的JAK抑制剂数量已超20个。
有行业人士表示：接下来，申报上市的国产自免创新药会越来越多，对患者来说是福音，对整个市场发展来说是利好。但国内自免药物仍需要突破壁垒、解决安全性隐患以及面对可能出现的“新内卷”，为市场提供更高疗效、安全、经济方便的产品。
03 “可及性”与“大单品”能否共存？
除了供给不足，药物可及性低一直是自免赛道在国内发展受阻的重要原因。在美国，高企的药价和不断的涨价是缔造自免药物大单品的条件，2009年至2019年，艾伯维将修美乐的价格提高了18倍，2021年修美乐的价格又涨了7.4%。
但在国内，想获得市场的药物基本绕不开“以价换量”。
诺华是*意识到这点的MNC之一，根据诺华今年4月份的统计显示，自2019年上市以来中国使用司库奇尤单抗（可善挺）的患者人数已经超过30万，占全球患者人数的30%。这和诺华在国内的价格策略密不可分，司库奇尤单抗进入中国时定价为2998元一支，和在美国无医保情况下的7301美元有着天壤之别，随后司库奇尤单抗在2022年进入医保降至1188元，今年再次降价为870元。
有数据显示，司库奇尤单抗是在近5年获批上市新药中，进入北京三级医院最多的药物，超过一半的三级医院可以提供司库奇尤单抗。一线城市之外，诺华在下沉市场下了巨大功夫，例如在河南通化县也有司库奇尤单抗提供，在医保报销85%后，患者本人仅需承担130.5元。
司库奇尤单抗成为国内银屑病患者最为熟悉的药物的同时，其增长速度由于降价而停滞。
医保研究专家仲崇明表示：“自免药物在中国不会像在国外一样能有百亿美金营收，特别是如果同时使用了医保支付的话。就像索马鲁肽在同时使用医保支付的场景里，也卖不到很高的销售额。”
部分自免药品进入医保目录前后价格，注：因各地报销政策以及药品优惠波动，价格会有所不同
仲崇明认为，自免药物因其特性和医保有较强的利益绑定。“自免药物所对应的适应症疾病覆盖全年龄段人口，且需长期用药，医保支付职责避无可避。一旦进入医保，可能造成‘福利刚性’。而自免药物获得医保支付共付，对药企来说是在以收入为指标的金字塔人群中向下打开新用户市场，且越是向下，人群的横断面越大。”
此外，自免药物迭代迅速，重视医保谈判可以压缩长期的不确定性，但也会考验短期内药企的策略和经营。
自免领域疾病种类众多、市场复杂，结合国内经济发展和支付水平，或许不应该用千亿赛道、百亿单品推断或想象其前景，但可以确定的是，自免创新药企站到了医保支持创新药、支持国产替代的风口上，如果能纵横拓展自免市场，并借用医保资金继续创新，中国的Biopharma、Biotech将拥有肿瘤之外的另一条“大腿”，营收与品牌价值更进一大步。
参考资料
1、市场规模来到30亿元，“自免奇迹”跟随者的突围困惑 – 氨基财经
2、创新药：自免会不会是10年前的肿瘤？- 医药投资部落
